Una vecchia regola, non scritta ma solida, della buona amministrazione pubblica impone che prima di effettuare tagli si comprenda da dove nasce il problema. È una norma di elementare buon senso, che proprio per questo, talvolta, viene trascurata con la disinvoltura favorita dall’ignoranza e imposta dalla cattiva politica.
La vicenda dei nuovi tetti prescrittivi imposti in Sicilia ai medici di medicina generale appartiene a questa categoria: non perché il tema della spesa farmaceutica sia inventato, non perché i medici debbano essere sottratti a ogni forma di valutazione, non perché il Servizio sanitario regionale possa continuare a spendere senza interrogarsi sull’appropriatezza. Al contrario: la spesa farmaceutica siciliana presenta squilibri seri, documentati, non eludibili. Ma proprio perché il problema è serio, meriterebbe strumenti seri. E invece il rimedio scelto dall’Assessorato regionale alla Salute sembra avere il fascino antico e un po’ rozzo della contabilità lineare: si prende un capitolo di spesa, si impone un tetto, si manda il conto ai prescrittori più visibili, e si spera che la somma torni. Una specie di medicina amministrativa per sottrazione, nella quale l’appropriatezza clinica rischia di diventare un fastidioso dettaglio.
I dati AIFA di monitoraggio della spesa farmaceutica nazionale e regionale per gennaio-ottobre 2025 dicono una cosa molto chiara. La Sicilia supera il tetto complessivo della spesa farmaceutica: circa 1,65 miliardi di euro, pari al 18,19% del Fondo sanitario regionale, contro una soglia programmata del 15,30%. Lo sforamento è di circa 262 milioni. Dunque, il problema esiste. Non è un’invenzione dell’Assessorato, né una fantasia dei soliti tecnici allarmisti. Ma se si apre il dato, se lo si legge davvero — attività che dovrebbe precedere qualunque decreto, anche in Sicilia — si scopre che il disavanzo non nasce principalmente dalla farmaceutica convenzionata territoriale, cioè dall’area più immediatamente collegata alla prescrizione dei medici di famiglia. Nasce altrove.
La farmaceutica convenzionata siciliana, quella delle ricette erogate attraverso le farmacie aperte al pubblico, si colloca al 6,42% del FSR, quindi sotto il tetto del 6,80%. In termini assoluti, genera addirittura un avanzo di circa 34 milioni rispetto al tetto. Non è perfetta, naturalmente. La Sicilia ha consumi standardizzati superiori alla media nazionale, più DDD pro capite, più volume prescrittivo, più confezioni. Ma ha anche un costo medio per ricetta più basso della media italiana. In altre parole, il fenomeno territoriale siciliano è più un problema di quantità, di volume terapeutico, di struttura della domanda e forse di abitudini prescrittive, che non di esplosione incontrollata del costo unitario. Un problema da studiare, da governare, da correggere dove necessario. Non da affrontare con il manganello del budget trimestrale.
Il vero buco, secondo AIFA, è negli acquisti diretti: farmaci acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche, distribuzione diretta, continuità ospedale-territorio, farmaci ad alto costo, aree specialistiche, trattamenti innovativi, antibiotici “reserve” ad altissimo costo di esclusiva prescrizione specialistica ospedaliera, terapie spesso decise da centri prescrittori e specialisti. Qui la Sicilia arriva all’11,48% del FSR, contro un tetto dell’8,30%, con uno sforamento di circa 288 milioni. A questo si aggiunge un’anomalia più piccola in valore assoluto ma molto interessante sul piano gestionale: i gas medicinali, dove la Sicilia spende 25,8 milioni, pari allo 0,28% del FSR, contro un tetto dello 0,20% e contro una media nazionale dello 0,19%. Anche qui: non una prova di colpa, non una sentenza, ma un segnale. E i segnali, nella buona amministrazione, si seguono; non si coprono con un decreto contro chi firma ricette al piano terra del sistema.
Il punto politico e tecnico è tutto qui. Se il disavanzo è prodotto prevalentemente dagli acquisti diretti e da aree governate dalla specialistica, dalle aziende sanitarie, dalle gare, dai centri prescrittori, dai percorsi ospedale-territorio, dai contratti di fornitura, perché la pressione immediata viene scaricata soprattutto sui medici di famiglia? Perché il medico di medicina generale è il soggetto più facile da misurare, da convocare, da ammonire, eventualmente da sanzionare? Perché ha un nome, un codice regionale, un elenco di assistiti e una ricetta firmata. Molto più semplice che inseguire la catena reale delle decisioni terapeutiche, che spesso parte da uno specialista, passa da un piano terapeutico, attraversa una dimissione ospedaliera e arriva infine sulla scrivania del medico di famiglia, chiamato a garantire continuità assistenziale. A quel punto il medico di famiglia diventa il “prescrittore terminale”. Ma terminale non significa necessariamente responsabile sostanziale della scelta.
Ed è qui che la protesta dei medici appare non solo comprensibile, ma fondata. Secondo quanto riportato dalle organizzazioni sindacali della medicina generale, il decreto assessoriale n. 373 del 30 marzo 2026 punta a ridurre la spesa farmaceutica territoriale da circa 410 milioni nel 2026 a poco più di 385 milioni nel 2027, con un taglio superiore ai 25 milioni. La stampa ha sintetizzato il meccanismo con l’immagine, efficace e inquietante, del limite di 9.000 euro a trimestre per le ricette. Naturalmente, ogni sintesi giornalistica semplifica; ma il cuore del problema resta: introdurre una soglia economica individuale, associata a monitoraggi mensili, report ai medici e possibili misure correttive, significa trasformare la complessità clinica in un indicatore contabile.
Ora, il medico di famiglia non è un passacarte, e non può rivendicare una sovrana irresponsabilità prescrittiva. Sarebbe una posizione debole, e anche ingiusta verso il Servizio sanitario pubblico. La medicina generale è centrale nella gestione della cronicità, nella scelta degli equivalenti, nella revisione periodica delle terapie, nella deprescrizione, nell’aderenza terapeutica, nel controllo dell’uso improprio di antibiotici, gastroprotettori, FANS, farmaci respiratori, antidiabetici, ipolipemizzanti. Una medicina generale che rifiutasse qualunque audit sull’appropriatezza si collocherebbe fuori dalla realtà. Ma questa non è la posizione ragionevole dei medici. La posizione ragionevole è un’altra: valutateci, ma valutateci bene. Distinguete la prescrizione autonoma da quella indotta. Tracciate la responsabilità clinica lungo tutta la filiera. Non attribuite al medico che rinnova una terapia specialistica il peso economico di una decisione che non ha preso e che spesso non può modificare senza esporre il paziente a rischio.
In questo, i medici di famiglia hanno ragione. Hanno ragione quando chiedono che i piani terapeutici specialistici non vengano scaricati automaticamente sul loro profilo di spesa. Hanno ragione quando chiedono che i centri prescrittori siano sottoposti allo stesso livello di audit. Hanno ragione quando rifiutano automatismi sanzionatori basati solo sullo scostamento economico. Hanno ragione, soprattutto, quando ricordano che il medico cura persone, non capitoli di bilancio.
La Regione, al contrario, sembra avere scelto la parte più visibile del problema, non quella più importante.
L’Assessorato potrebbe obiettare che AIFA stessa ha incontrato la Regione Siciliana per discutere le criticità nella gestione della spesa farmaceutica e sostenere attività di programmazione finanziaria e controllo dell’appropriatezza prescrittiva. È vero. Ma AIFA non dice che l’appropriatezza si governa con tetti ciechi. AIFA produce dati. La politica dovrebbe leggerli, interpretarli, tradurli in interventi proporzionati. E qui si apre il dubbio: il decisore regionale ha letto davvero il dato AIFA o si è limitato a vedere che c’è uno sforamento complessivo e ha cercato il bersaglio più maneggevole?
Una lettura minimamente competente dei dati AIFA porterebbe a un’altra agenda. Primo: audit sugli acquisti diretti, sui centri prescrittori, sulla distribuzione diretta e per conto, sui farmaci ospedalieri ad alto impatto. Secondo: analisi delle classi terapeutiche a maggiore crescita e confronto con i benchmark nazionali. Terzo: distinzione fra spesa generata dalla medicina generale e spesa indotta dalla specialistica. Quarto: verifica dei gas medicinali, comparto nel quale la Sicilia presenta una sproporzione evidente rispetto alla media nazionale. Quinto: controllo delle gare, dei contratti, dei fornitori, dei prezzi unitari, delle proroghe, dei lotti deserti, delle modalità di erogazione domiciliare. Sesto: costruzione di indicatori risk-adjusted, corretti per età, sesso, comorbidità, deprivazione sociale, carico assistenziale, cronicità. Settimo: restituzione ai medici di report clinicamente leggibili, non pagelle ragionieristiche.
Invece il rischio è di produrre un sistema in cui il medico, arrivato a una certa soglia trimestrale, comincia a guardare il costo prima della necessità. Non perché sia cinico, ma perché è messo in una posizione innaturale: da una parte il paziente, dall’altra il budget; da una parte la responsabilità professionale, dall’altra il report mensile; da una parte la continuità terapeutica, dall’altra il sospetto di inappropriatezza amministrativa. Il risultato può essere la sottoprescrizione difensiva, il rinvio, il conflitto con il paziente, lo spostamento implicito di costi sul privato, in ultimo l’aumento della migrazione sanitaria. Un piccolo capolavoro: si peggiora il rapporto fiduciario, si aumenta la tensione sul territorio, si colpisce il segmento che non produce il principale sforamento, e si lascia relativamente in ombra la macchina più costosa.
ANTONIO CRAXI'
Già Professore ordinario di Gastroenterologia dell'Università di Palermo e Direttore dell'UOC di Gastroenterologia dell'AOUP Paolo Giaccone. Responsabile Sanità di Italia Viva Sicilia.
