Immaginate di organizzare un viaggio e di cercare su TripAdvisor una lista di prezzi di alloggio in strutture alberghiere di ogni tipo in varie città in tutta Italia. Se vi ritrovaste con un elenco che comprende hotel a 5 stelle le cui tariffe sono assai ragionevoli e bed & breakfast dalle qualità assai incerte con costi spropositati, ne sareste probabilmente confusi e disorientati. Una analoga sensazione di disordine e di incoerenza, la percezione di un mercato che non risponde a logiche riconoscibili e dove il prezzo non è legato al valore erogato, si ricava dalla mappa dei costi delle degenze ospedaliere pubblicata recentemente dall’Agenas: i costi giornalieri per trattamento ospedaliero variano enormemente tra le diverse regioni e, soprattutto, tra le diverse tipologie di strutture ospedaliere e universitarie. Che poi le performance sanitarie di ogni singola struttura siano direttamente proporzionali al costo del ricovero giornaliero rimane tutto da verificare….
L’indicatore da considerare è il costo medio per giornata di degenza pesato per complessità, cioè non solo quanto si chiede al SSN di spendere per il ricovero di una persona, ma anche quanto grave o complessa è la situazione per cui si ricovera, in funzione della maggiore necessità di accertamenti e di terapie. Il costo aumenta se l’ospedale consuma più risorse per fornire lo stesso servizio, a parità di gravità del malato.
La forbice è molto ampia: l’AOU Vanvitelli di Napoli arriva a 1.326 euro al giorno, mentre all’estremo opposto il Papa Giovanni XXIII di Bergamo costa 374 euro. Non stiamo parlando di differenze marginali, ma di un rapporto di quasi 4 a 1. I numeri di questa scala non possono essere spiegati solo dal mix di casistica o da un maggiore livello tecnologico. Sono differenze strutturali.
Il caso del Vanvitelli di Napoli, il policlinico universitario che spende più di ogni altra struttura ospedaliera in Italia, è emblematico. Un policlinico è, per definizione, una struttura che gode di un regime più favorevole: i rimborsi DRG in alcune Regioni sono maggiorati fino al 20-30% per Policlinici e IRCCS rispetto agli ospedali ordinari per coprire gli extracosti legati alla didattica sanitaria e alla ricerca. Questi flussi aggiuntivi incidono sul bilancio complessivo delle AOU, non sulla singola tariffa DRG. Inoltre, una parte del personale non grava direttamente sul bilancio ospedaliero. Il personale universitario convenzionato SSN è finanziato in media per due terzi dal MIUR e per un terzo dalle aziende sanitarie.
In teoria, questo dovrebbe rendere il sistema più sostenibile. In pratica, invece, la maggiorazione tariffaria non compensa gli extracosti effettivi e la spesa resta elevata. La ragione non è clinica, ma amministrativa: il policlinico universitario combina due sistemi gestionali diversi, sanitario e universitario, con catene decisionali lunghe, sovrapposizioni di responsabilità e un modello di governance che tende a distribuire i compiti più che a semplificarli.
La Sicilia rivela la stessa dinamica, occupando con Palermo e Messina il secondo e il terzo posto della classifica generale. I tre policlinici universitari – il Policlinico Giaccone di Palermo (881,6 euro), il G. Martino di Messina (735,8 euro) e il Policlinico Rodolico–San Marco di Catania (608,9 euro) – si posizionano stabilmente nella fascia alta dei costi nazionali. Anche gli ospedali non universitari mostrano valori elevati: Papardo (728,7), Civico (728,1) e Garibaldi (683,7).
È una costellazione uniforme che segnala un problema sistemico. La nostra regione non è un’eccezione casuale nella statistica, ma un caso di concentrazione. Tutte le strutture risultano più costose, senza che i risultati clinici o organizzativi giustifichino lo scarto rispetto al Nord.
Il primo livello di spiegazione riguarda l’interazione tra università e SSN. La presenza del personale universitario non alleggerisce i costi del sistema sanitario regionale, perché gli ospedali universitari pagano un sovrappiù organizzativo e gestionale che la maggiorazione tariffaria dei DRG non è sufficiente a compensare. Anzi, il modello amministrativo generato dall’intersezione tra due istituzioni – università e servizio sanitario – tende a produrre lentezza, rigidità e complessità.
A questa complessità strutturale si somma un secondo livello di criticità: la governance regionale. Fin dall’inizio, ma ancor più negli ultimi anni, in Sicilia la selezione dei direttori generali, dei commissari straordinari e dei responsabili delle aziende ospedaliere è stata in massima parte improntata a logiche di fedeltà politica da premiare più che a competenza gestionale, in alcuni casi assai difficile da riconoscere. Il ricambio rapidissimo dei vertici, le nomine annunciate e poi ritirate, i commissariamenti a rotazione e le indagini giudiziarie che hanno coinvolto diverse aziende ospedaliere hanno reso evidente ciò che i numeri mostrano: una parte crescente del costo della sanità non è determinata dalla parte sanitaria, ma dalla politica.
In un contesto simile un policlinico universitario diventa il luogo ideale dove le inefficienze si amplificano. Dove si incrociano reti di influenza politiche, universitarie e amministrative; dove la responsabilità manageriale è ridotta e la selezione della dirigenza risponde più alla fedeltà che alla qualità; dove le politiche di acquisto sono rallentate, dove la spesa non è controllata e dove gli ospedali non sono governati come aziende di servizio ma come articolazioni del potere regionale. È in questa cornice che quei costi diventano un indicatore molto più preciso dell’entità della malagestione politico-amministrativa che non della complessità clinica dei pazienti.
L’immagine complessiva è quella di una sanità che, almeno sul piano economico, non risponde ai principi di omogeneità e di equità propri del Servizio sanitario nazionale. I dati Agenas e la dispersione geografica che documentano indicano dove si spende di più, ma suggeriscono anche perché. La spesa ospedaliera non è funzione esclusiva della qualità clinica o della complessità assistenziale. È in gran parte il risultato della qualità della gestione. E la gestione non è una variabile tecnica: è il risultato di scelte politiche, strutturali e organizzative.
Con buona probabilità – e la Sicilia ne offre un esempio limpido – il problema non è tanto l’esistenza dei policlinici universitari, la cui funzione di didattica sanitaria dovrebbe semmai essere ampliata in tempi in cui si mira all’incremento dei numeri dei laureati in Medicina e in altre Professioni Sanitarie, quanto il modo in cui essi sono gestiti e integrati nel sistema regionale e nelle reti assistenziali. Dove la governance dei policlinici universitari funziona, la moltiplicazione delle funzioni (cura, formazione, ricerca) produce valore e innovazione. Dove non funziona, produce costi.
ANTONIO CRAXI'
Già Professore ordinario di Gastroenterologia dell'Università di Palermo e Direttore dell'UOC di Gastroenterologia dell'AOUP Paolo Giaccone. Responsabile Sanità di Italia Viva Sicilia.
Grazie Antonio , contributo interessantissimo e come al solito molto ben documentato. È tutto chiaro, non capisce solo chi non vuol capire!
Lo sto girando a tutti quelli che conosco . E suggerirei di mandarlo all’indirizzo email del Presidente della regione giusto per togliergli anche l’alibi di non conoscere i dati e per dargli la possibilità di riflettere su questo ennesimo segnale di una sanità allo sfascio.