Ci sono riforme che cambiano i sistemi e riforme che cambiano i titoli dei capitoli. Il disegno di legge di delega sulla riorganizzazione del Servizio sanitario nazionale, oggi in discussione, nasce con l’ambizione dichiarata di rientrare nella prima categoria. Nei fatti, per come è scritto, rischia di scivolare silenziosamente nella seconda, con conseguenze che un SSN già strutturalmente affaticato difficilmente può permettersi.
Il testo della proposta di DDL intercetta problemi reali, che nessun osservatore onesto può negare: la frattura persistente tra ospedale e territorio, la fragilità dell’assistenza alle cronicità e alla non autosufficienza, la frammentazione delle reti cliniche, la difficoltà di governare la mobilità sanitaria, l’inadeguatezza dei modelli organizzativi a fronte di una popolazione che invecchia più rapidamente delle strutture che dovrebbero assisterla. L’elenco delle buone intenzioni è lungo, coerente e, preso isolatamente, persino condivisibile. Il problema è che, in sanità, le buone intenzioni non producono effetti sociali se non sono accompagnate da strumenti operativi e risorse reali.
Il primo elemento da ricordare è che non siamo di fronte a una riforma, ma a una delega. Il Parlamento non modifica direttamente il SSN: autorizza il Governo a farlo, entro tempi stretti, attraverso decreti legislativi che dovranno poi attraversare il consueto percorso di concertazione con Regioni e Camere. È una differenza tutt’altro che semantica. In sanità, le deleghe sono spesso il luogo dove le ambizioni incontrano la realtà e, più spesso, la riduzione delle aspettative sociali.
La tensione centrale del provvedimento è tutta concentrata in poche righe apparentemente innocue: la clausola di neutralità finanziaria. In sostanza, si promette una riorganizzazione profonda senza prevedere, in linea generale, nuove risorse strutturali. È una contraddizione tecnica prima ancora che politica. Nuove reti, nuovi standard, nuove integrazioni, nuove funzioni, nuovi ruoli professionali non sono entità metafisiche: richiedono personale, formazione, sistemi informativi, coordinamento operativo. Pensare di ottenerli a costo zero equivale a immaginare un ospedale che si espande semplicemente spostando i cartelli sulle porte, lasciando invariati i reparti.
Il rischio non è teorico. È l’esperienza concreta di molte riforme precedenti: la trasformazione nominale delle strutture, la moltiplicazione delle etichette organizzative, la produzione di documenti strategici che convivono serenamente con reparti sotto organico e servizi territoriali aperti a orario ridotto. In questo scenario, la riforma non aumenta la capacità produttiva del sistema, ma redistribuisce la fatica di chi già lavora al limite, con effetti sociali che si scaricano direttamente sui cittadini più fragili.
Uno dei punti più delicati riguarda l’architettura ospedaliera. L’introduzione degli ospedali di terzo livello, compresi quelli gestiti da enti privati non profit o religiosi, apre questioni di governance, di allocazione delle risorse e di accountability che nel testo restano sullo sfondo. La definizione di criteri nazionali è necessaria, ma non sufficiente. Senza meccanismi trasparenti di valutazione degli esiti, dei volumi e dell’impatto sulla mobilità sanitaria, il rischio è di rafforzare poli di attrazione già forti, accentuando gli squilibri territoriali anziché ridurli.
Gli ospedali elettivi senza pronto soccorso rappresentano, sulla carta, una scelta razionale per la chirurgia programmata. Nella pratica, diventano socialmente accettabili solo se inseriti in reti di emergenza-urgenza realmente funzionanti, con tempi di trasporto monitorati e garantiti. In molte aree interne del Paese, questa condizione è tutt’altro che scontata. Qui la distanza non è un parametro cartografico, ma un fattore clinico e sociale.
Sul versante territoriale, il disegno di legge si appoggia idealmente agli standard già definiti dal DM 77, ma senza affrontare il nodo principale: la scala. Le strutture previste dal PNRR sono in numero inferiore a quelle che deriverebbero dall’applicazione integrale degli standard alla popolazione residente. Questo significa che, anche prima di discutere di qualità, esiste un problema di quantità. E la quantità, in sanità, si traduce in accesso, o nella sua mancanza.
Il tema del personale attraversa l’intero provvedimento come una presenza discreta, quasi timida. Si parla di multiprofessionalità, di équipe, di standard, ma non si costruisce un vero dispositivo vincolante di pianificazione della forza lavoro. Senza un piano nazionale di reclutamento, stabilizzazione e retention, le Case e gli Ospedali di Comunità rischiano di diventare contenitori eleganti con contenuti intermittenti. Il risultato più probabile è la competizione interna tra ospedale e territorio per le stesse risorse umane, con un saldo complessivo che non migliora e un impatto diretto sull’equità di accesso.
Il riordino dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta è evocato, ma non risolto. Il testo lascia aperti tutti i nodi: modello organizzativo, obblighi di presenza, integrazione nelle strutture territoriali, strumenti digitali, responsabilità cliniche. È comprensibile dal punto di vista politico, ma rischioso da quello sociale. Una transizione mal governata dell’assistenza primaria ha effetti immediati sull’accesso alle cure, sulle liste di attesa e sull’uso improprio dei pronto soccorso.
L’attenzione alla non autosufficienza e all’integrazione socio-sanitaria è uno dei passaggi più rilevanti del provvedimento. È anche quello più fragile. Senza un collegamento strutturale con i livelli essenziali delle prestazioni sociali e senza un finanziamento dedicato, l’integrazione resta una dichiarazione di principio. E, per le famiglie, resta una promessa che non si traduce in sollievo reale.
Lo stesso vale per la digitalizzazione e l’interoperabilità. Coordinamento nazionale, ecosistema dei dati, sanità predittiva: formule corrette, ma ormai familiari. L’esperienza insegna che, in assenza di governance, formazione e manutenzione, i sistemi informativi rischiano di produrre più adempimenti che esiti clinici. L’hardware senza software organizzativo continua a generare aspettative che si trasformano rapidamente in sfiducia.
Il tema delle disuguaglianze territoriali attraversa il testo in filigrana. L’intenzione è quella di ridurle, ma gli strumenti sono deboli. In un sistema fortemente regionalizzato, l’assenza di leve nazionali forti di riequilibrio rischia di produrre l’effetto opposto: le regioni più strutturate correranno più velocemente, quelle più fragili continueranno a inseguire. La riforma, così, potrebbe diventare un moltiplicatore di differenze anziché un correttore.
C’è poi un aspetto meno visibile ma non meno rilevante: la valorizzazione delle buone pratiche clinico-assistenziali con possibile rilevanza giuridica. È un passaggio condivisibile in teoria, ma che richiede cautela. Senza sistemi di audit, formazione e staffing adeguati, il rischio è un aumento della medicina difensiva e un irrigidimento dei processi decisionali, con benefici incerti per i pazienti e costi indiretti per il sistema.
Nel complesso, il disegno di legge appare come una mappa dettagliata di ciò che il SSN dovrebbe diventare, accompagnata però da indicazioni vaghe su come arrivarci. È una differenza che pesa. Perché la sanità non è un esercizio di stile, ma un sistema produttivo complesso, dove le scelte organizzative si traducono in tempi di attesa, in accessi, in esiti, in fiducia o sfiducia dei cittadini.
Il paradosso è che l’agenda è in larga parte corretta. I problemi individuati sono reali. Le direzioni di marcia sono condivisibili. Ciò che manca è la traduzione operativa: quantificazione, coperture, sequenze temporali, responsabilità, indicatori. Senza questi elementi, la riforma rischia di essere ricordata come una grande occasione di riordino lessicale, con effetti sociali modesti o addirittura regressivi.
Una riforma sanitaria non si misura dalle parole che utilizza, ma dai turni che riesce a coprire, dalle visite che riesce a garantire, dai ricoveri che riesce a evitare, dalle disuguaglianze che riesce a ridurre. Tutto il resto è cornice. Se il Parlamento e il Governo vorranno trasformare questa delega in un cambiamento reale, dovranno accettare una verità poco elegante ma indispensabile: riorganizzare costa. Costa in risorse, in tempo, in conflitto istituzionale, in negoziazione con i professionisti. Fingere il contrario è il modo più rapido per ottenere una riforma che non riforma, e che scarica i suoi limiti sui cittadini.
Il Servizio sanitario nazionale non ha bisogno di nuove promesse solenni. Ha bisogno di decisioni tecnicamente coerenti, finanziariamente esplicite e politicamente assumibili. Tutto il resto, per quanto ben scritto, rischia di restare una letteratura sanitaria di buona qualità, ma di scarsa applicazione clinica e sociale.
ANTONIO CRAXI'
Già Professore ordinario di Gastroenterologia dell'Università di Palermo e Direttore dell'UOC di Gastroenterologia dell'AOUP Paolo Giaccone. Responsabile Sanità di Italia Viva Sicilia.
